Inschrijfformulier - Registration form

Nederlands

Als u woonachtig bent in het gebied met postcode 3514, 3515, 3571 of 3572 kunt u zich langs deze weg bij ons aanmelden. Wij verzoeken u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen en op te slaan. Graag aangeven in welke van de twee praktijken u ingeschreven wilt worden: bij Hans Kootte of bij Virginia Straal. Verder is het handig als u ook al kunt aangeven bij welke apotheek u in het vervolg uw medicatie wilt afhalen.

Na de inschrijving bij ons is het van belang dat u contact opneemt met uw vorige huisarts om toestemming te geven voor de overdracht van uw medisch dossier.

Voor Nederlands: klik hier

 

English

When living within the postal codes 3514, 3515, 3571 or 3572, you can register with Huisartsenpraktijk Tuinwijk.

Please fill in the registration form via the link below. You can print the form and send it to us by post or e-mail.

For the registration form in English: click here