Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk Tuinwijk als u in postcodegebied 3514, 3515 of in de volgende straten woont: Lieflandlaan, Willem schuylenburglaan. Inschrijven bij huisarts(Vereist)M.J. Moors & S. SondaalPersoonsgegevensGegevens patiënt: Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletter(s)(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Man/vrouw(Vereist) Man Vrouw Burgerlijke staat Geboorteplaats en -land(Vereist) Beroep AdresgegevensTelefoonnummer mobiel(Vereist)Telefoonnummer thuisE-mail(Vereist) Straatnaam(Vereist) Huisnummer (en toevoeging)(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Samenstelling huishouden(Vereist) Alleenwonend Samenwonend Gezin Kamerbewoner Werkend Studerend Pensioen Uitkering Beroep/studie Verzekeringsgegevens Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam vorige apotheek Plaats vorige apotheek Uw (nieuwe) apotheek in Utrecht(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam vorige huisarts(Vereist) Plaats vorige huisarts(Vereist) Geeft u uw vorige huisarts hierbij toestemming uw medisch dossier naar ons te sturen?(Vereist) Ja Nee Toestemming uitwisselen medische gegevens LSP(Vereist) Ja Nee Als u in de avond, nacht of weekend een arts nodig heeft, kan het belangrijk zijn dat deze arts uw medische gegevens kan inzien, bijvoorbeeld medicijnen die u gebruikt, waar u overgevoelig voor bent en waarvoor u de afgelopen tijd bij de huisarts bent geweest, en ziektes of aandoeningen die bij u spelen. Alleen als u hiervoor toestemming geeft, mogen wij deze gegevens delen met het regionale zorgsysteem. Informatie is hierover ook te vinden op www.VZVZ.nl of in de informatiebrochure die op de praktijk beschikbaar is. Gaat u akkoord met het aanmelden van uw gegevens voor zowel huisarts als apotheek? Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveBent u overgevoelig voor medicijnen? Zo ja, welke?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveHeeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? HiddenWelk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveKrijgt u jaarlijks een griepvaccinatie? Ja Nee Welke bloedgroep heeft u? Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?Heeft u last van(Vereist) Suikerziekte Kanker Hoge bloeddruk/ hart- en vaatziekten Nierziekte Astma/COPD Epilepsie Reuma Overspannenheid/depressie Schildklierziekte Andere ernstige/erfelijke ziekte Geen Aankruisen wat van toepassing is.Heeft een naast familielid last van(Vereist) Suikerziekte Kanker Hoge bloeddruk/ hart- en vaatziekten Nierziekte Astma/COPD Epilepsie Reuma Overspannenheid/depressie Schildklierziekte Andere ernstige/erfelijke ziekte Geen Aankruisen wat van toepassing is. Bent u onder behandeling van een specialist?(Vereist) Ja Nee Zo ja, bij welke specialist en ziekenhuis?Bent u wel eens geopereerd en/of opgenomen geweest? Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Nee Wanneer en welke verwondingen liep u op?Onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts op de hoogte moet zijn LeefstijlRookt u? of heeft u in het verleden gerookt?(Vereist) Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?(Vereist) Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?(Vereist) Ja Nee Geen titelWelke en hoe vaak?Door drukte en de hoeveelheid inschrijvingen kan het zijn dat uw inschrijving en/of verwerking van uw medische dossier meer tijd kost, de normale verwekingstijd is 2 weken. Door drukte en de hoeveelheid inschrijvingen kan het zijn dat uw inschrijving en/of verwerking van uw medische dossier meer tijd kost, de normale verwekingstijd is 2 weken. RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
